DEMANDE D'INSCRIPTION POUR NOUVEAUX MEMBRES / REGISTRATION APPLICATION FOR NEW MEMBERS
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NOM DU JOUEUR (SE)
PLAYER'S NAME
NOM DE FAMILLE
FAMILY NAME
PASSPORT NO.
NO. PASSEPORT
PRÉNOM
FIRST NAME
 
DATE DE NAISSANCE
DATE OF BIRTH
ANNÉE
YEAR
MOIS
MONTH
JOUR
DAY
CATÉGORIE/CATEGORY SEX / SEXE
MASCULIN
MALE
  FÉMININ
FEMALE
 

ADRESSE/ADDRESS

NO. DE DOMICILE ET
NO. APP. STREET  NO. & APT. NO.


RUE/STREET


VILLE/CITY


CODE POSTAL/POSTAL CODE
NO. TÉLÉPHONE MAISON
TELEPHONE NO. HOME
NO. CARTE D'ASSURANCE MALADIE
MEDICARE CARD NUMBER
DATE D'EXPIRATION CARTE D'ASSURANCE MALADIE (AAAA/MM)
MEDICARE CARD EXPIRY DATE (yyyy/mm)

PARENTS/TUTEURS PARENTS/GUARDIANS
MÈRE/TUTEUR / MOTHER/GUARDIAN:    
NOM DE FAMILLE/ FAMILY NAME PRÉNOM/ FIRST NAME TÉL. CELL.
TEL. CELL
COURRIEL/E-MAIL ADDRESS
PÈRE/TUTEUR / FATHER/GUARDIAN:    
NOM DE FAMILLE/ FAMILY NAME PRÉNOM/ FIRST NAME TÉL. CELL.
TEL. CELL
COURRIEL/E-MAIL ADDRESS

FRAIS D'INSCRIPTION PAR JOUEUR /
REGISTRATION FEE PER PLAYER
Récréatif (Ligue Maison) U4 à U18: 130 $ / Recreational (House League) U4 to U18: $130

Équipes de développement U8: 130 $ / U8 Development Teams: $130

Récréatif (Ligue Maison) 19 ans d'âge et plus (U21, UO-35 & SEN): 175 $ / Recreational (House League) 19 years of age & older
(U21, UO-35 & SEN): $175


Compétitif (Juvénile et Senior) U9 à 19 ans +: 130 $ (avant les frais d'Inter-Cité et d'équipe) / Competitive (Juvenile & Senior) A/AA U9 to U19+: $130 (Before Inter-City and Team Fees)

Élite : Les frais seront fournis par le Gérant de l'équipe / Elite: Fee to be provided by Team Manager

Les demandes d'inscription seront validées uniquement lorsque le paiement pour le montant total des frais d'inscription sera reçu par l'ASP. La période d'inscription se termine le 31 mars 2012. Les inscriptions reçues le 1er avril 2012 ou après (par le biais de l'inscription en ligne, en personne ou par la poste oblitérées le 1er avril ou après ) seront automatiquement placées sur une liste d'attente et devront être accompagnées d'un paiement pour le montant total des frais d'inscription plus les frais de retard de 25 $. La participation ne sera pas garantie si l'inscription est reçue après la date limite.

Registration requests are only validated when payment for the full amount of the registration fee is received by PSA. The end of the registration period is March 31, 2012. Registrations received on or after April 1, 2012 (via the online registration, in person or through the mail post-marked on or after April 1st) are automatically placed on a waiting list and must be accompanied by a payment for the full amount of the registration fee plus a $25 late fee. Participation is not guaranteed for registrations received after the registration deadline..

ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ À DEVENIR UN BÉNÉVOLE ASP? / ARE YOU INTERESTED IN BECOMING A PSA VOLUNTEER?
Entraîneur / Coach   Entraîneur adjoint / Assistant Coach   Gérant d'équipe / Team Manager  Convener/Convener
; Évènements spéciaux / Special Events  Tournoi / Tournament 

Nom du bénévole / Name of Volunteer
 

EST-CE QUE VOTRE ENFANT ÉTAIT INSCRIT AVEC L'ASSOCIATION DE SOCCER PIERREFONDS POUR LA SAISON ESTIVALE 2011? Yes    or    No
WAS YOUR CHILD REGISTERED WITH THE PIERREFONDS SOCCER ASSOCIATION FOR THE 2011 SUMMER SEASON?       
USAGE BUREAU ASP SEULEMENT / PSA OFFICE USE ONLY R

DATE PAIMENT REÇU / DATE PAYMENT RECEIVED: Y _______ / M _______ / J/D _______

VÉRIFIÉ PAR/VERIFIED BY:  ________________

COMPTANT / CASH         CHEQUE               NO. CHEQUE: ______________                MONTANT/AMOUNT: $ ____________ 

TERMES ET CONDITIONS D'INSCRIPTION

  1. Il y a des places limitées par groupe d'âge. Les inscriptions accompagnées d'un paiement pour le montant total des frais d'inscription sont traitées sur la base de premier arrivé - premier servi.
  2. Les demandes d'inscription seront validées uniquement lorsque le paiement pour le montant total des frais d'inscription sera reçu par l'ASP.
  3. Les membres doivent avoir une carte d'assurance-maladie valide afin d'être admissibles à l'assurance accident de la FSQ. Un membre qui n'est pas couvert par un régime d'assurance maladie fédéral ou provincial doit signer un formulaire (fourni par l'ASP) précisant qu'il est conscient que cette situation le rend non-admissible à l'assurance accident de la FSQ.
  4. Les nouveaux membres devront retourner la Demande d'inscription, le Bordereau d'affiliation des membres de la FSQ et le Code d'éthique de l'ASP, complétés et dûment signés, accompagné par le paiement pour le montant total des frais d'inscription à l'ASP :
    a) Par la poste uniquement si le membre est disposé à inclure une photocopie de leur carte d'assurance-maladie pour vérification par l'ASP. La photocopie sera détruite immédiatement, de manière appropriée, après la vérification. Notre adresse postale est : A.S.P., 4600 Des Cageux, Pierrefonds, H9J 3R4.
    b) En personne à une de nos sessions d'inscription générale, avec la carte d'assurance-maladie du membre disponible pour vérification. Veuillez consulter le site Web ASP à www.soccerpierrefonds.ca pour les dates, l'horaire et le lieu.
    c) En personne au Bureau de l'ASP pendant les heures de bureau, avec la carte d'assurance-maladie du membre disponible pour vérification. Veuillez vous référer au point 6 pour l'adresse du Bureau ASP ainsi que les heures de bureau.
  5. Les membres ci-dessous doivent être photographiés par l'ASP pour la production d'une carte I.D. Photo :
    - Membres nés en 2000 qui s'inscrivent pour le soccer récréatif (Ligue Maison)
    - Membres déjà confirmés comme faisant partie d'une équipe de développement U8.
    - Membres nés en 2000/2001/2002/2003 qui ont joué ligue maison la saison dernière mais qui ont été confirmés comme faisant partie d'une équipe compétitive pour la saison 2012.
    Veuillez noter que c'est la responsabilité du membre de s'assurer qu'il se présente pour se faire photographier par l'ASP. La carte I.D. Photo est requise avant le début de la saison.
  6. Les membres nécessitant une carte d'identité avec photo devront se présenter pour se faire photographier par l'ASP et devront le faire :
    (a) à une de nos sessions d'inscription générale ; veuillez consulter le site Web ASP à www.soccerpierrefonds.ca pour les dates, l'horaire et le lieu.
    (b) au bureau de l'ASP, pendant les heures de bureau ;
    Centre communautaire Marcel Morin, 4999 René-Émard (coin boul. Gouin), Pierrefonds.
    Mardi : 18h00 - 21h00
    Jeudi : 10h00 - 15h00
    Vendredi : 17h30 - 20h30
    Samedi : 10h00 - 14h00
  7. La période d'inscription se termine le 31 mars 2012.
  8. Les inscriptions reçues le 1er avril 2012 ou après (par le biais de l'inscription en ligne, en personne ou par la poste oblitérées le 1er avril ou après) sont automatiquement placées sur une liste d'attente et doivent être accompagnées d'un paiement pour le montant total des frais d'inscription plus les frais de retard de $25.00.
  9. Aucune demande spéciale ne sera acceptée en raison du volume élevé d'inscriptions.
  10. Les joueurs (ses) et entraîneurs seront responsables des amendes qui leurs sont attitrées.
  11. Les paiements d'inscriptions peuvent être faits en argent comptant ou par chèque pour le montant total des frais d'inscription.
  12. Les chèques doivent être faits à l'ordre de : A.S.P. Les chèques postdatés ne seront pas acceptées. S.V.P. indiquez le nom complet du joueur sur le bas du chèque.
  13. Veuillez noter qu'en raison du volume élevé des enregistrements, il peut y avoir un délai de 4 à 6 semaines jusqu'à ce que votre chèque soit déposé.
  14. Tout chèque retourné en raison de l'insuffisance de fonds annulera automatiquement votre inscription et devra être remplacé par un paiement en argent comptant pour le montant total des frais d'inscription plus un frais administratif de $25.00.

TERMS AND CONDITIONS OF REGISTRATION

  1. There is limited space per age group. Registrations accompanied by a payment for the full amount of the registration fee are processed on a first come-first served basis.
  2. Registration requests are only validated when payment for the full amount of the registration fee is received by PSA.
  3. Members must have a valid Medicare card in order to be eligible for FSQ accident insurance. If the member cannot provide a Medicare card, the member is not eligible for the FSQ accident insurance and must sign a form (provided by PSA) acknowledging their ineligibility.
  4. New members may return the completed and duly signed Registration Application, FSQ Member Affiliation and PSA Code of Conduct forms together with a payment for the full amount of the registration fee to PSA:
    a) By mail only if the member is willing to include a photocopy of their Medicare card for verification by PSA. PSA will destroy the photocopy appropriately and immediately upon verification. Our mailing address is: P.S.A., 4600 Des Cageux, Pierrefonds, H9J 3R4.
    b) In person at one of our general registration sessions, with the member's Medicare card on hand for verification. Please consult our website for general registration dates, time and location.
    c) In person at the PSA office during regular office hours, with the member's Medicare card on hand for verification. Please refer to point 6 for the PSA office location/hours.
  5. The following members must be photographed by PSA for the production of a Photo I.D. Card.:
    - Members born in the year 2000 registering for Recreational (House League) soccer.
    - Members confirmed by PSA for the U8 Development Teams.
    - Members born in the years 2000/2001/2002/2003 that played House League last summer season but have been confirmed by PSA for registration into Competitive soccer for this 2012 summer season.
    It is the member's responsibility to ensure that they present themselves to be photographed by PSA. The Photo I.D. card is required prior to the start of the season.
  6. Members requiring an FSQ Photo I.D. Card must present themselves to be photographed by PSA and can do so:
    (a) at one of our general registration sessions; please consult the PSA website at www.soccerpierrefonds.ca for dates, time and location.
    (b) at the PSA office, during regular office hours;
    Marcel Morin Community Center, 4999 René-Émard (corner boul. Gouin), Pierrefonds
    Tuesday: 18h00-21h00
    Thursday: 10h00-15h00
    Friday: 17h30-20h30
    Saturday: 10h00-14h00
  7. The end of the registration period is March 31, 2012.
  8. Registrations received on or after April 1st, 2012 (via the online registration, in person or through the mail post-marked on or after April 1st) are automatically placed on a waiting list and must be accompanied by a payment for the full amount of the registration fee plus a $25 late fee.
  9. No special requests will be accepted due to the high volume of registrations.
  10. Players and Coaches will be held responsible for payment of fines incurred.
  11. Registration payments may be made by cash or by cheque for the full amount of the registration fee.
  12. Cheques must be made to the order of: P.S.A. Post-dated cheques will not be accepted. Please indicate the player's full name on the bottom of the cheque.
  13. Please note that due to the high volume of registrations, there may a delay of 4-6 weeks until your cheque is deposited.
  14. Any cheque returned due to insufficient funds will automatically void your registration and must be replaced with a cash payment in full plus a $25.00 NSF administration fee.
JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE QUE J'AI LU ET QUE J'ACCEPTE LES TERMES ET CONDITIONS D'INSCRIPTION SPÉCIFIÉ CI-DESSUS.

I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ AND THAT I ACCEPT THE TERMS AND CONDITIONS OF REGISTRATION SPECIFIED ABOVE.


CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE SIGNÉ PAR AU MOINS UN DES PARENTS OU TUTEURS DU JOUEUR (SE) SI LE JOUEUR (SE) À MOINS DE 18 ANS.
THIS FORM MUST BE SIGNED BY AT LEAST ONE OF THE PARENTS OR GUARDIANS OF THE PLAYER IF THE PLAYER IS UNDER 18 YEARS OF AGE.

PARENTS/TUTUERS/JOUEUR(SE) PARENTS/GUARDIANS/PLAYER
Nom de famille, Prénom/Last Name, First Name
SIGNATURE DATE
(A/M/J) (Y/M/D)
 

 
 

 
Signature indépendante du joueur (se) acceptée uniquement si le joueur (se) est âgé(e) de 18 ans et plus. /Player signature accepted as the sole signature only if the player is 18 years of age +