DEMANDE D’INSCRIPTION / REGISTRATION APPLICATION
NOM DU JOUEUR (SE)
PLAYER'S NAME 		NOM DE FAMILLE
FAMILY NAME 		PASSPORT NO.
NU. PASSEPORT
PRÉNOM
FIRST NAME		  
DATE DE NAISSANCE
DATE OF BIRTH
ANNE
YEAR		 MOIS
MONTH		 JOUR
DAY
CATÉGORIE/CATEGORY SEX
MASCULIN
MALE
  FEMININ
FEMALE
Niveau / Level:
A AA AAA

ADRESSE/ADDRESS

NU./NO. ET/AND NU. APT NO. RUE/STREET VILLE/CITY CODE POSTAL/POSTAL CODE
NU. TÉLÉPHONE MAISON
TELEPHONE NO. HOME		 NO. CARTE D’ASSURANCE MALADIE
MEDICARE CARD NUMBER
DATE D'EXPIRATION CARTE D’ASSURANCE MALADIE (AAAA/MM)
MEDICARE CARD DATE (yyyy/mm)

PARENTS/TUTEURS PARENTS/GUARDIANS
MERE/TUTEUR / MOTHER/GUARDIAN:    
NOM DE FAMILLE/ FAMILY NAME PRÉNOM/ FIRST NAME TEL. CELL OU BUREAU
TEL. CELL OR OFFICE		 COURRIEL/E-MAIL ADDRESS
PÈRE/TUTEUR / FATHER/GUARDIAN:    
NOM DE FAMILLE/ FAMILY NAME PRÉNOM/ FIRST NAME TEL. CELL
TEL. CELL OR OFFICE		 COURRIEL/E-MAIL ADDRESS

SESSION(S) / SESSION(S)
PLEASE CONSULT THE WINTER ACADEMY 2011-2012 TRAINING SCHEDULE POSTED ON OUR WEBSITE OR CLICK ON THE LINK BELOW TO ACCESS THE SCHEDULE FOR YOUR CHILD. USE THE CATEGORY AND GROUP NUMBER FROM THE SELECTED PLAYERS LIST ON WHICH YOUR CHILD'S NAME APPEARS. WINTER ACADEMY BEGINS NOVEMBER 7, 2011.

THE WINTER ACADEMY FEE FOR YOUR CHILD'S GROUP HAS BEEN CONFIRMED TO YOU BY YOUR CHILD'S COACH. PLEASE REMIT YOUR PAYMENT AT YOUR CHILD'S FIRST TRAINING SESSION AND BRING YOUR SIGNED REGISTRATION FORM WITH YOU (INCLUDING THE MEMBER AFFILIATION AND CODE OF CONDUCT FORMS IF APPLICABLE).

Training Information - Click Here!

EST-CE QUE VOTRE ENFANT ÉTAIT INSCRIT AVEC L’ASSOCIATION DE SOCCER PIERREFONDS POUR LA SAISON ESTIVALE 2011? Yes    or    No
WAS YOUR CHILD REGISTERED WITH THE PIERREFONDS SOCCER ASSOCIATION FOR THE 2011 SUMMER SEASON?       
If NO, please specify the name of your previous Club, if any:
Si NON, s.v.p. spécifier le nom du Club précèdent, si applicable : 		      
USAGE BUREAU ASP SEULEMENT / PSA OFFICE USE ONLY R

DATE PAIMENT REÇU / DATE PAYMENT RECEIVED: Y _______ / M _______ / J/D _______

VÉRIFIÉ PAR/VERIFIED BY:  ________________
COMPTANT / CASH         CHEQUE               NO. CHEQUE: ______________                MONTANT/AMOUNT: $ ____________ 

TERMES ET CONDITIONS D'INSCRIPTION

  1. Si votre enfant a été inscrit à l'Association de Soccer Pierrefonds (ASP) pour la saison estivale 2011, vous devez imprimer et retourner ce formulaire de demande d'inscription, dûment signé, accompagné de votre paiement à la première session de formation de votre enfant.
  2. Si votre enfant n'était PAS inscrit à l'ASP pour la saison estivale 2011, vous devez imprimer, signer et retourner les 3 formulaires suivants avec votre paiement : demande d'inscription, Code d'éthique, et Bordereau d'affiliation des membres.
  3. Le paiement doit être effectué en argent comptant (un reçu sera émis) ou par chèque, pour le montant total de l'inscription. Les chèques doivent être faits à l'ordre de : A.S.P. Les chèques postdatés ne seront pas acceptés.
  4. Veuillez apporter votre formulaire (s) et le paiement à la première session de formation de votre enfant, pour que votre enfant puisse y participer.
  5. La date limite pour soumettre des demandes d'inscription en ligne est le dimanche 7 novembre 2011.
  6. Une confirmation d'inscription-paiement vous sera envoyée par courriel, à l'adresse de courriel que vous avez fournis, lorsque nous aurons reçu votre paiement.
  7. Un chèque sans provision annulera votre inscription et doit être remplacé immédiatement en comptant plus les frais de pénalité de 25 $.
  8. Les demandes de remboursement seront traitées sur une base de cas par cas et doivent être faites par écrit à l'attention du Registraire. Les demandes peuvent être retournées à l'ASP soit par courrier, en personne ou par courriel à clubadministrator@soccerpierrefonds.ca Veuillez consultez notre site web (www.soccerpierrefonds.ca) pour notre adresse postale ou l'adresse du bureau.

TERMS AND CONDITIONS OF REGISTRATION

  1. If your child was registered with the Pierrefonds Soccer Association (PSA) for the 2011 Summer season, you must print and return this Registration Application form, duly signed, accompanied by your payment to your child's first training session.
  2. If you were NOT registered with PSA for the 2011 Summer season, you must print, sign and return the following 3 forms with your payment: Registration Application, Code of Conduct and Member Affiliation.
  3. Payments may be made by cash (a receipt will be issued) or by cheque, for the full amount of the registration fee. Cheques must be made to the order of: P.S.A. Post-dated cheques will not be accepted.
  4. Please bring your form (s) and payment to your child's first training session , in order for your child to be able to participate.
  5. Deadline to submit online Registration Applications is Sunday, November 7, 2011.
  6. A Registration-Payment Confirmation will be issued via email to the email address you have provided once your payment is received.
  7. An NSF cheque will void your registration and must be replaced immediately in cash plus a $25 penalty fee.
  8. Refund requests will be dealt with on a case-by-case basis and must be submitted in writing to the attention of the Registrar. They may be returned to PSA either by mail, in-person or by email to clubadministrator@soccerpierrefonds.ca Please refer to our website (www.soccerpierrefonds.ca) for our mailing address or office location.
JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE QUE J'AI LU ET ACCEPTE LES TERMES ET CONDITIONS D'INSCRIPTION INDIQUÉ CI-DESSUS.
I HEREBY ACKNOWLEDGE THAT I HAVE READ AND ACCEPT THE TERMS AND CONDITIONS OF REGISTRATION OUTLINED ABOVE.

CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE SIGNÉ PAR AU MOINS UN DES PARENTS OU TUTEURS DU JOUEUR / JOUEUSE.
THIS FORM MUST BE SIGNED BY AT LEAST ONE OF THE PARENTS OR GUARDIANS OF THE PLAYER.

PARENTS OU TUTUERS / PARENTS OR GUARDIANS
Nom de famille, Prénom/Last Name, First Name 		SIGNATURE DATE
(A/M/J) (Y/M/D)